Therapie

Nicht medikamentöse Behandlung (Tabelle 3 A)
Vor Beginn einer Behandlung sollten die Narkolepsie Symptome mittels eines "Tagebuches" während mindestens einer Woche dokumentiert werden. Während der Behandlung kann das Führen eines Tagebuchs den Patienten zu einer regelmässigen Lebensführung motivieren. Empfohlene Massnahmen sind Rhythmisierung des Tagesablaufes mit individuell angepasster Dauer des Nachtschlafes, abgeschätzt anhand der Schlafdauer während der Ferien, und im Voraus geplanten Schlafpausen (Power Naps) tagsüber. Allenfalls soll auch eine Gewichtsabnahme, die Einnahme mehrerer kleiner Mahlzeiten bei kohlehydratarmer Diät, Alkoholabstinenz und regelmässiger Sport im Freien der medikamentösen Therapie vorangestellt werden. Die Patienten sollten lernen zu akzeptieren, dass die wichtigen Power Naps auf Kosten gewisser Freizeitaktivitäten gehen werden und dass die Spontanität gewisser Tätigkeiten durch diese «Time-out» Perioden eingeschränkt wird. Im Stehen oder beim Gehen können die Patienten gewisse Arbeiten ohne unwillkürliches Einschlafen ausführen, was im Sitzen u.U. nicht mehr möglich wäre. Deswegen ist ein Stehpult manchmal eine wirksame Hilfe bei PC Arbeiten.

Medikamentöse Behandlung der Tagesschläfrigkeit (Tabelle 3 B)
Da bisher keine kausale Therapie möglich ist, bleibt nur die Symptombehandlung. Die medikamentöse Therapie soll und kann nicht die völlige Symptomfreiheit zum Ziel haben. Die Beschwerden sollten so weit vermindert werden, dass die schulischen oder beruflichen Ziele erreicht werden und die Ausübung des erlernten Berufes möglich bleibt. Es braucht Geduld, das richtige Medikament und die niedrigste benötigte Dosierung zu finden. Es ist meistens möglich, die Symptome befriedigend zu mildern, wobei mehrere Medikamente getestet werden sollen. Oft ist auch eine Kombination verschiedener Medikamente nötig, um die verschiedenen Symptome befriedigend zu lindern. Der Arzt sollte auch ehrlich auf die möglichen Nebenwirkungen hinweisen, welche meistens harmlos oder gut kontrollierbar und beim Absetzen reversibel sind (Tabelle 4).

In der Schweiz sind zur Behandlung der Tagesschläfrigkeit bei Narkolepsie Ritalin® und Medikinet® sowie Ritalin LA® (20-40mg) (Methylphenidat) und Modasomil® (Modafinil) offiziell zugelassen und werden von der Grundversicherung auch bezahlt, wobei die Kosten für Modasomil® erst nach einem Misserfolg mit Ritalin® übernommen werden (Limitatio). Wakix® (Pitolisant) ist offiziell von der Swissmedics zugelassen, für die Übernahme der Kosten ist aber eine Kostengutsprache nötig. Sunosi® (Solriamfetol) ist in Deutschland zugelassen, in der Schweiz ist die Zulassung noch hängig. Diverse länger wirkende Varianten von Methylphenidate wie Medikinet MR® oder Concerta® oder Amphetamine (z.B. Elvanse®) können «off label» über eine Kostengutsprache gem. Art. 71a KVV ebenfalls eingesetzt werden, was sinnvoll ist, wenn alle anderen Stimulantien ungenügend geholfen haben. Man beachte, dass Ritalin LA® 10mg nur «off label» (Art. 71b KVV) eingesetzt werden kann, aber deutlich teurer ist als Medikinet MR® à 10mg.

Wegen der Limitatio für Modasomil, wird in der Schweiz die Tagesschläfrigkeit bei der Narkolepsie meistens zuerst mit Ritalin® oder Ritalin LA® in steigender Dosierung von 10 bis 60mg pro Tag behandelt. Nebenwirkungen wie in Tabelle 4 angegeben, treten häufig auf, sind jedoch selten so ausgeprägt, dass die Behandlung abgebrochen werden muss [19, 41]. Der arterielle Blutdruck muss aber bei einer Langzeittherapie im Auge behalten werden und bei vorbestehenden kardialen Krankheiten sollte eher Pitolisant (Wakix®) verwendet werden. Im Gegensatz zu Gesunden ist die Suchtpotenz bei Narkoleptikern gering. Meier-Ewert fand unter 300 Narkoleptikern nur einen einzigen, bei dem es im Laufe der Jahre zu einer Dosissteigerung auf 10 Tabletten Methylphenidat gekommen ist [33]. Anlässlich der regelmässig durchzuführenden ärztlichen Kontrollen muss auf Zeichen psychotischer Entgleisung, als Hinweis auf eine Stimulantien-Intoxikation geachtet werden [23]. Umgekehrt sollte bei schizophreniformen Psychosen DD an eine Narkolepsie gedacht werden [13].

Modasomil® (Wirkstoff Modafinil) ein zentraler Alpha 1 Agonist gilt in anderen Ländern als Mittel erster Wahl. Das Medikament vermindert die Tagesschläfrigkeit signifikant sowohl bei Narkolepsie wie auch bei den verschiedenen Formen der idiopathischen Hypersomnie. Während einer Behandlungsdauer von mehreren Jahren wurden keine relevanten Nebenwirkungen, insbesondere keine Schlafstörungen festgestellt und keine Toleranzentwicklung beobachtet.

Wakix® (Pitolisant), welches von der Swissmedics bereits zugelassen wurde, ist eines der wenigen Stimulantien welches nicht nur gegen Tagesschläfrigkeit, sondern auch etwas gegen Kataplexien wirkt. Leider konnten die Preisverhandlungen mit dem BAG wegen des höheren Preises noch nicht abgeschlossen werden, was aktuell immer noch eine Kostengutsprache bei der Kasse im Sinne von Art. 71 KVV voraussetzt. Die besonders lange Wirkung von Wakix® über den ganzen Tag hat den Vorteil, dass um die Mittagszeit keine zweite Dosis eingenommen werden muss. Es führt aber bei gewissen Patienten zu einem geringeren Erholungseffekt der Power Naps oder sogar zu einer Einschlafinsomnie am Abend. Die Substanz wird bei kardiologischen Vorerkrankungen wegen des günstigeren Risikoprofils besonders oft eingesetzt. Sunosi® (Solriamfetol) wurde in Deutschland bei der Narkolepsie und auch bei residueller Tagesschläfrigkeit bei behandeltem Schlafapnoe Syndrom zugelassen, ist aber in der Schweiz nur über die Auslandapotheke nach einer Kostengutsprache einsetzbar. Bei einer arteriellen Hypertonie oder bei kardialen Vorerkrankungen wird eher davon abgeraten. Wegen der chemischen Ähnlichkeit mit Antidepressiva, könnte man theoretisch bei einer Assoziation von Narkolepsie mit Depression eine besonders ideale Wirkung erwarten. Dazu existieren aber bisher keine Studien.
Wegen der schlafhemmenden Wirkung sollen Stimulantien bevorzugt am Morgen und nicht später als bis 16.00 eingenommen werden. Bei Kindern sollten unter Stimulantien das Wachstum kontrollieret werden, welches bei Appetitverlust besonders unter höheren Dosen beeinträchtigt sein kann.
In Entwicklung sind eine langwirkende (Xywave®) und eine salzarme Form (Lumryz®) von Xyrem® sowie eine langwirkende Form von Mazindol, eine Substanz welche früher unter dem Namen Téronac® bereits in der Schweiz erhältlich war, später aber vom Markt genommen wurde. Grosse Hoffnungen bestehen auf der Entwicklung von Hypokretin-Agonisten wie z.B. Danavorexton, bei welchen sehr gute Effekte aber teilweise auch schwere Nebenwirkungen gezeigt wurden.

Therapie der "REM-Phänomene" (Kataplexie, Schlaflähmung, hypnagoge Halluzinationen)
Das Mittel erster Wahl zu Behandlung der Kataplexien ist Xyrem® (Gammahydroxybutyrat; GHB). Bei Unverträglichkeit können als Alternative trizyklische Antidepressiva (Anafranil®) oder SSRI/NSRI wie z.B. Venlafaxin-Sandoz (nicht die retardierten Formen!), Clomipramin oder Reboxetin eingesetzt werden. Die meisten Nebenwirkungen der Antidepressiva (Tabelle 4) sind passager. In Kombination mit Stimulantien kann es aber zu hypertensiven Krisen kommen und bei Langzeitbehandlungen wurden Toleranzerscheinungen beobachtet. Beim Absetzen der Antidepressiva treten vermehrt Kataplexien (bis zum Status kataplektikus) und Depressionen auf, weshalb diese Mittel nicht abrupt abgesetzt werden dürfen. Beim Xyrem® führt das abrupte Absetzen nicht zu einem sofortigen Anstieg der Kataplexien. Diese werden erst einige Wochen bis Monate später wieder zunehmend häufiger auftreten. Umgekehrt tritt die optimale Wirkung beim eindosieren auch erst nach Wochen bis Monaten ein.
Die Behandlung des gestörten Nachtschlafs erfolgt primär mit Xyrem® (Gammahydroxy-butyrat; GHB). GHB ist ein natürlich vorkommender Metabolit im Nervensystem welcher hauptsächlich fördernd auf den NREM-Schlaf wirkt und auch mit Erfolg bei Insomnie angewendet wurde. Beim Narkoleptiker bewirkt die Einnahme von Xyrem® abends oder wiederholt während der Nacht [25, 39, 6, 26] ebenfalls eine Stabilisierung der fragmentierten Schlafes, aber v.a. eine signifikante Reduktion der Kataplexien, hypnagogen Halluzinationen und Schlaflähmungen. Die Tagesschläfrigkeit wird auch etwas reduziert, was als Folge des verbesserten Nachtschlafs interpretiert wurde. Die Dosis der gleichzeitig verabreichten Stimulantien konnte gelegentlich sogar reduziert werden. Sehr interessant ist die Beobachtung, dass Xyrem® am Abend eingenommen, das Erwachen erleichtert, was insbesondere bei der Idiopathischen Hypersomnie und bei der Narkolepsie mit erschwertem Erwachen sehr erfreulich ist [24] . Als Nebenwirkungen, wurden bei hohen Dosen Xyrem selten eine Enuresis, Schlafwandeln sowie eine Gewichtsabnahme, beobachtet.
Periodische Beinbewegungen im Schlaf (PLMS) sind bei Narkolepsie gehäuft. Nach dem etwas umstrittenen Konzept des Periodic Leg Movement Disorders (PLMD), sollen die Beinbewegungen bei gewissen Patienten zu einem nicht erholsamen Schlaf und sekundär zu Müdigkeit/Schläfrigkeit oder zu einer Durchschlafinsomnie führen. Ob der kausale Zusammenhang tatsächlich zutrifft, kann man nur durch eine zeitlich begrenzte probatorische Behandlung der PLMS mit dopaminergen Substanzen oder Pregabalin herausfinden.
Bei Verdacht auf eine schlafbezogenen Atemstörung, welche bei der Narkolepsie in mindestens 10% vorliegt, sollte eine Polysomnographie durchgeführt werden. Die Behandlung mit der Maskentherapie ist bei Narkolepsie besonders schwierig, weil diese Patienten keine offensichtliche Verbesserung der Tagesschläfrigkeit erfahren, welche zum grössten Teil durch die Narkolepsie bedingt ist. Wegen den kardiovaskulären Risiken, sollte die Behandlung aber trotzdem versucht werden.