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Aktuelles zur Diagnostik und Therapie der Narkolepsie von Dr. med. PD J. Mathis, Neurologische Universitätsklinik Bern:
Hauptsymptome der Narkolepsie
DD der übermässigen Schläfrigkeit [nach 10]
Medikamentöse Therapie
La narcolepsie est un trouble potentiellement invalidant de la "structure sommeil & éveil", caractérisé par des attaques de sommeil, des pertes de tonus affectif, des hallucinations hypnagogiques, des paralysies du sommeil et un sommeil nocturne perturbé. Le diagnostic est posé cliniquement et les examens complémentaires, comme la polysomnographie complexe, ne sont généralement nécessaires que pour exclure d'autres causes de somnolence diurne. La corrélation récemment établie entre un certain statut HLA et la cataplexie a conduit à de nouvelles hypothèses pathogéniques. Le traitement a pour but de maintenir l'exercice de la profession apprise. Pour ce faire, des mesures visant à structurer le déroulement de la journée avec l'intégration de pauses de sommeil précèdent le traitement médicamenteux. Outre les psychostimulants pour le traitement de la somnolence diurne et les tricycliques pour la suppression des crises cataplectiques, des préparations plus récentes ont été utilisées ces dernières années avec succès contre les différents symptômes de la narcolepsie.
Depuis la première description de Gélineau, il n'existe pas d'accord international sur les critères diagnostiques exacts qui doivent être exigés pour le diagnostic de la narcolepsie. Dans l'ancienne nomenclature, les cas symptomatiques sont distingués de la forme idiopathique de la narcolepsie. Aujourd'hui, les cas symptomatiques de narcolepsie sont considérés comme très rares et certains auteurs mettent même en doute leur existence. Roth [1] a classé la survenue isolée de crises d'endormissement narcoleptiques parmi les formes incomplètes du syndrome narcoleptique en tant que "narcolepsie isolée". Depuis la découverte de la corrélation de presque 100% entre la cataplexie et la détection du facteur HLA DR2 ou DQw1, la présence de crises cataplectiques est obligatoirement exigée à des fins scientifiques pour le diagnostic d'une narcolepsie [7]. La "narcolepsie isolée" est alors classée parmi les hypersomnies. Pour l'usage clinique, le terme de "narcolepsie isolée" ou de "narcolepsie monosytomatique", qui se distingue des hypersomnies par l'aspect des attaques d'endormissement, nous semble toujours approprié [8]. La demande formulée en 1979 par l'"Association of Sleep Disorders Centers" d'une détection polysomnographique du sommeil paradoxal précoce (Sleep onset REM) comme critère diagnostique [9] n'est pas appropriée pour l'utilisation clinique, car la réalisation de cet examen n'est possible que dans les grands centres et nécessiterait en outre des dérivations répétées.
Le diagnostic de narcolepsie doit être posé cliniquement.
Avec une prévalence allant jusqu'à 0,1%, la narcolepsie est à peu près aussi fréquente que la sclérose en plaques, par exemple. Une accumulation familiale est constatée dans 10-50% des cas. Chez pratiquement tous les narcoleptiques, les troubles se caractérisent par des crises soudaines de besoin irrésistible de sommeil. On trouve également, avec une fréquence variable, des attaques de chute cataplectiques, des hallucinations hypnagogiques et des paralysies du sommeil. La polysomnographie a permis d'établir des résultats similaires au sommeil REM (sommeil paradoxal) pendant ces 3 états, raison pour laquelle ils sont également regroupés sous le terme de "phénomènes REM" [11]. Le sommeil nocturne est également très souvent perturbé (tableau 1). Les premiers symptômes de la narcolepsie apparaissent généralement entre 15 et 25 ans et persistent en partie toute la vie. Souvent, seules les crises de sommeil persistent pendant de nombreuses années. Le tableau complet se développe alors généralement en l'espace de 1 à 3 ans, mais dans certains cas, le symptôme décisif pour le diagnostic des crises cataplectiques n'apparaît que des décennies plus tard. L'apparition d'hallucinations hypnagogiques ne peut généralement pas être documentée avec précision dans le temps. La présence simultanée des 4 symptômes est plutôt rare (environ 15%). La plupart des patients souffrent cependant de plusieurs symptômes. Les cataplexies monosymptomatiques sont très rares et les patients souffrant de paralysie du sommeil monosymptomatique ne consultent guère leur médecin. Les hallucinations hypnagogiques peuvent également survenir de manière isolée chez des personnes en bonne santé et n'ont pas en tant que telles valeur de maladie. Au cours de la maladie, une certaine somnolence diurne persiste en permanence, tandis que les crises cataplectiques deviennent plutôt rares avec l'âge. Les hallucinations hypnagogiques et les paralysies du sommeil ne durent généralement qu'un nombre limité d'années.
La crise d'endormissement narcoleptique est un sommeil irrésistible et impératif, en soi physiologique, qui survient à des moments inopportuns. Les situations déclenchantes sont celles où même les personnes en bonne santé ressentent une certaine somnolence, par exemple en restant longtemps assis, après un repas, ou en entendant des bruits monotones, par exemple en prenant le train. Dans les cas plus graves, le sommeil survient également pendant les repas, une conversation téléphonique, le travail ou un trajet en voiture, ce qui peut avoir de graves conséquences. La plupart du temps, le patient remarque une somnolence croissante et est alors encore en mesure d'interrompre l'activité en cours de manière ordonnée et de se coucher. Mais il est rare que les crises soient si soudaines qu'elles provoquent une chute lorsque le patient se tient debout. Parfois, comme dans le cas de la cataplexie, une excitation émotionnelle est un facteur déclenchant. Certains malades signalent, à titre prodromique, une sensation de brûlure dans les yeux, une sécheresse buccale, une lourdeur des extrémités, des paresthésies, une vision double ou une ptose. Le patient peut s'opposer volontairement à l'endormissement pendant un certain temps et peut être facilement réveillé pendant la crise de sommeil. Au réveil, les narcoleptiques se sentent reposés ou même rafraîchis, contrairement aux patients souffrant d'apnée du sommeil ou aux épileptiques, qui se sentent abattus et fatigués après une crise de sommeil ou une crise post-critique. Une fatigue accrue dans l'intervalle entre les attaques d'endormissement proprement dites est typique des hypersomnies idiopathiques, mais elle existe aussi dans une moindre mesure chez le narcoleptique.
Si le patient s'oppose à l'endormissement, il peut en résulter un état crépusculaire hypovigilant. Dans ce cas, les personnes concernées effectuent des actions automatiques erronées dans un "demi-sommeil", avec une capacité critique réduite. Contrairement aux patients présentant un épisode amnésique, les narcoleptiques peuvent être "réveillés" à tout moment.
La crise cataplectique, également appelée perte de tonus affectif, est déclenchée à l'état de veille par une excitation émotionnelle surprenante et se traduit par une hypotonie soudaine des muscles squelettiques. Les crises se manifestent généralement de manière bilatérale, mais souvent aussi de manière partielle et touchent alors surtout les muscles bulbaires. On observe une chute de la tête, une ptose ou une vision double. Un léger fléchissement des genoux, un arrêt de la parole ou même de brefs arrêts respiratoires sont également typiques. En cas d'hypotension généralisée, les patients s'affaissent généralement lentement vers le sol, bien que certains mouvements de récupération soient encore possibles et que les blessures soient rares. La conscience est maintenue et des mouvements oculaires volontaires sont possibles. Parfois, le tonus musculaire n'est pas diminué, mais il existe une adynamie ou un bref état akinétique avec un tonus conservé. Rarement, le tonus musculaire est variable, des mouvements périoraux saccadés comme dans le sommeil paradoxal ou des myoclonies légères des extrémités pouvant être facilement confondues avec des manifestations épileptiques étant observés. L'émotion déclenchante est souvent une "joie triomphante". Les crises cataplectiques surviennent par exemple lors de la pratique d'un sport pendant une action prometteuse ou à l'occasion d'une excitation joyeuse ou contrariée, rarement aussi en toussant, en éternuant ou en se mouchant. L'immobilité dure généralement 5 à 30 secondes, rarement plusieurs minutes, puis s'arrête soudainement, après quoi le patient raconte de manière absolument réaliste, sans aucun signe d'amnésie, ce qui s'est passé autour de lui pendant la crise. Des formes de transition vers une paralysie du sommeil ou une crise d'endormissement avec un degré d'éveil variable existent cependant. La fréquence des crises cataplectiques varie de 100 par jour à seulement quelques-unes dans une vie. Des descriptions individuelles intéressantes d'un état cataplectique ou de crises cataplectiques unilatérales sont connues.
La paralysie du sommeil est un état de paralysie vécu par le patient en état d'éveil. Elle dure généralement un peu plus longtemps que la crise cataplectique, à savoir environ 1 à 10 minutes, et ne se produit qu'à l'endormissement ou au réveil. Typiquement, le patient peut être libéré d'une paralysie du sommeil par des stimuli externes, tels qu'un appel ou un toucher. En général, les patients font état de 2 à 3 crises par mois, mais il est plus rare qu'elles se produisent toutes les nuits. De manière caractéristique, les crises sont accompagnées d'une forte anxiété qui ne disparaît pas même lorsque le patient est conscient de la nature du phénomène. Les paralysies du sommeil se produisent également en dehors du syndrome de narcolepsie-cataplexie en tant que symptôme isolé chez des personnes en bonne santé et il n'est pas rare qu'il y ait alors des antécédents familiaux.
Les hallucinations hypnagogiques ou les rêves éveillés sont des illusions sensorielles de quelques minutes associées à la somnolence. Il s'agit souvent de sensations sensorielles extrêmement vives, le plus souvent visuelles, qui surviennent à l'endormissement ou, plus rarement, au réveil et pendant la journée. Les personnes concernées hallucinent particulièrement souvent une personne étrangère dans leur chambre à coucher et craignent alors de s'endormir en raison du caractère réel des "rêves". Les hallucinations sont également fréquentes dans le cadre de paralysies du sommeil ou de crises cataplectiques. Les hallucinations hypnagogiques chez les personnes en bonne santé sont fréquentes et n'ont pas de valeur pathologique.
Plus de la moitié des narcoleptiques souffrent d'un sommeil nocturne subjectivement perturbé, et beaucoup considèrent même cette "dyssomnie" comme leur principal mal. Le temps de sommeil total par 24 heures n'est généralement pas prolongé dans la narcolepsie. Le sommeil nocturne est perturbé par les hallucinations hypnagogiques mentionnées, les paralysies du sommeil, les réveils fréquents, mais aussi par une agitation motrice anormale, par exemple sous forme de mouvements périodiques pendant le sommeil (myoclonus nocturnus), par des vocalisations ou - ce qui n'est pas si rare - par la présence simultanée d'un syndrome d'apnée du sommeil. Plus rarement, les narcoleptiques souffrent même de troubles de l'endormissement (insomnie paradoxale). Au réveil le matin, les narcoleptiques se sentent généralement reposés, contrairement aux patients souffrant d'un syndrome d'apnée du sommeil.
Parfois, les narcoleptiques se plaignent de maux de tête de type "gueule de bois", de troubles de la vision dus à une faiblesse de la fusion dépendant de la vigilance, de troubles autonomes tels que sécheresse de la bouche, bradycardie, hypotension et tendance à des réactions allergiques. Environ un quart des narcoleptiques présentent une perte de libido et une impuissance. Les anomalies psychiques sont fréquentes. Le manque d'affect doit être interprété comme une stratégie de défense contre les symptômes déclenchés par l'affect. Des développements névrotiques secondaires ou des dépressions apparaissent en raison de l'éternelle lutte contre l'endormissement pendant la journée et du sommeil nocturne perturbé, mais aussi en raison du manque fréquent de compréhension de la part des proches et des graves problèmes au travail. Certains auteurs parlent même d'un "changement de caractère narcoleptique" [11]. Une légère obésité est fréquente chez les narcoleptiques, alors que le reste de l'examen physique est généralement normal.
Die hohe Korrelation des Narkolepsie-Kataplexie-Syndroms mit einem spezifischen HLA Status spricht für einen hereditären Faktor und gilt als Hinweis für eine mögliche Beteiligung des Immunsystems. In einer Normalbevölkerung kann das Antigen HLA DR2 nur in ca 20-40% nachgewiesen werden. Der Vererbungsmodus des HLA Gens ist beim Mensch jedoch unbekannt. Es wurde postuliert, dass die Träger des Genes durch Hinzutreten eines exogenen Realisationsfaktors, z.B. eines viralen Antigens via einen sekundär in Gang gesetzten Immunmechanismus narkolepsiekrank werden [12]. Zu einer entzündlichen Genese würden auch der gelegentlich beobachtete Beginn nach einem Infekt und die oft diskret abnormen Liquorbefunde passen [2]. Pathogenetisch vermutet man eine Störung des Schlaf-Wach-Zyklus und eine "Auflösung der Grenzen zwischen den bekannten Schlafstadien" mit Auftreten von "dissoziierten NREM- und REM-Phänomenen" losgelöst vom normalen Tag-Nacht-Zyklus. Dissoziiert bedeutet, dass sich ein Teilaspekt eines bestimmten Schlafstadiums manifestiert in der "fremden Umgebung" einer anderen Vigilanzlage, sei es im Schlaf oder im Wachzustand [13]. Man spricht etwas salopp auch von einer Dissoziation zwischen "psychischem und somatischem Schlaf". Pathologisch-anatomisch wurde bei den symptomatischen Formen Läsionen im Hypothalamus und Meso-Dienzephal nachgewiesen, bei der idiopathischen Form war der pathologisch-anatomische Befund praktisch immer normal.
Die Diagnose der Narkolepsie stützt sich in erster Linie auf die exakte Anamnese, welche stets in Gegenwart des Lebenspartners durchgeführt werden sollte. Nur dieser ist in der Lage über die nächtlichen Symptome des Patienten verlässliche Angaben zu machen. Die Angehörigen sollten aber auch direkt vom Arzt über die organische Natur der Erkrankung mit ihren willentlich nicht beeinflussbaren Symptomen informiert werden.
Wenn kataplektische Attacken vorhanden sind, ist es meist einfach die Diagnose zu stellen, und Zusatzuntersuchungen sind dann selten nötig. Differentialdiagnostisch gilt es aber an epileptische und an einige nicht-epileptische Anfallsarten zu denken [14]. Die Muskelschwäche bei der Myasthenie kann einmal unerwartet rasch auftreten, ist jedoch durch Tensilon zu beheben. Die tonischen Hirnstammanfälle sind meist unilateral und begleitet von Schmerzen und Parästhesien. [15]. Bei älteren Personen denke man auch an "Drop attacks" wegen vertebro-basilärer Insuffizienz oder an atonische Attacken bei Hydrozephalus und Frontalhirnläsionen sowie bei Frauen an die idiopathischen Sturzattacken. Bei der Abgrenzung epileptischer Phänomene gilt es zu berücksichtigen, dass auch bei der Kataplexie periorale Zuckungen oder sogar Bewegungen der Extremitäten auftreten können.
Solange kataplektische Attacken (noch) fehlen und eine übermässige Tagesschläfrigkeit dominiert, müssen die differentialdiagnostischen Erwägungen weit gefasst werden [10,16,17]. Aetiologisch (Tabelle 2) muss hauptsächlich ein Medikamenten- oder Drogenabusus ausgeschlossen werden, wobei auch ein langjähriger Gebrauch von Stimulantien in Frage kommt. Viele der häufig gebrauchten Medikamente (Diuretika, Betablocker, Antibiotika) können indirekt zu Tagesschläfrigkeit führen indem sie den Nachtschlaf beeinträchtigen. Bei Verdacht auf ein Schlaf-Apnoe Syndrom führen wir eine nächtliche Oxymetrie und anschliessend eine Polysomnographie durch [18]. Diese aufwendige Untersuchung, bei der während einer ganzen Nacht kontinuierlich das EEG, die Atmung, die Sauerstoffsättigung perkutan, die Augenbewegungen und die Aktivität verschiedener Muskeln registriert wird, ist ebenfalls indiziert bei Anhaltspunkten für nächtliche epileptische Anfälle oder periodische Bewegungen im Schlaf. Bei Anhaltspunkten für neurologische oder neuropsychologische Defizite sind neuroradiologische Abklärungen und Laboruntersuchungen von Blut und Liquor angezeigt. Ergeben diese Zusatzuntersuchungen keine Hinweise auf eine Enzephalopathie bleibt als Ausschlussdiagnose die idiopathische Hypersomnie. Der, von gewissen Autoren geforderte polysomnographischen Nachweis einer verkürzten mittleren Einschlaflatenz und pathologisch früh auftretender REM Perioden ist nicht spezifisch für die Narkolepsie, sondern findet sich auch beim Schlaf-Apnoe Syndrom, bei Depressionen, bei Anorexia mentalis und möglicherweise sogar beim Gesunden nach Schlafentzug. Diese Untersuchung ist deshalb nicht geeignet um eine "isolierte Narkolepsie" von den verschiedenen Formen von Hypersomnie abzugrenzen. Die elektroenzephalographische Objektivierung einer Tagesschläfrigkeit [19] ist indiziert bei Narkoleptikern, welche dissimulieren, um den Fahrausweis nicht zu verlieren oder bei Drogenabhängigen, welche auf diese Weise versuchen, Amphetaminpräparate zu erhalten [8]. Eine einfache Methode um sowohl den gestörten Nacht-Schlaf wie auch längerdauernde Schlafattacken am Tag unter den gewohnten Lebensbedingungen zu erfassen stellt die Langzeitregistrierung der Bewegungsaktivität mittels eines am Handgelenk getragenen Akzelerometers dar [20]. Die Methode hat sich sowohl bei Schlaf-Apnoe- [21] wie auch bei Narkolepsie Patienten [22] als wertvoll erwiesen und eignet sich dank der Einfachheit insbesondere gut für eine Verlaufskontrolle unter Therapie. Die HLA-Typisierung ist besonders hilfreich in unklaren Fällen, z.B. wenn die kataplektische Natur rezidivierenden Stürze nicht gesichert ist oder bei isolierter Tagesschläfrigkeit. Das Fehlen der HLA-Antigene DR2 und DQw1 macht eine Narkolepsie zwar sehr unwahrscheinlich kann sie aber letztlich nicht ausschliessen. Die hypnagogen Halluzinationen treten immer im Zusammenhang mit einem Müdigkeitsgefühl und meist beim Einschlafen auf, wodurch sie sich von ähnliche Erscheinungen bei Psychosen und bei Delirium tremens unterscheiden.
Die detaillierte Aufklärung des Patienten und seiner Angehörigen über die organische Natur der Erkrankung ist bereits ein wichtiger Teil der Behandlung. Der Arzt soll sich dabei bewusst sein, dass der Patient Angst hat, seine Symptome wahrheitsgetreu zu berichten, weil er selbst zunächst an eine psychische Ursache denkt. Die Angehörigen glauben, dass die Symptome dem Willen unterworfen wären und interpretieren die Tagesschläfrigkeit als Faulheit. In Patientenvereinigungen finden die Erkrankten häufig am ehesten das notwendige Verständnis. In der Schweiz kann sich der Narkoleptiker an folgende Adresse wenden:
Schweizerische Narkolepsie Gesellschaft SNaG
Sekretariat
8000 Zürich
Tel. 032
info@narcolepsy.ch
Die Betreuung eines Narkolepsie Kranken umfasst neben der medikamentösen Therapie auch die psychosoziale Führung im Berufsleben und in der Freizeit. Im Hinblick auf die Berufswahl sollte von Berufe welche das Führen von Fahrzeugen, das Arbeiten auf Dächern oder Gerüsten, Tätigkeiten an gefährlichen Maschinen oder Schichtarbeit erfordern abgeraten werden. Die wichtige Frage der Verkehrstauglichkeit eines Narkolepsie Patienten muss individuell abgewogen werden, da nicht generell für alle Narkoleptiker ein erhöhtes Unfallrisiko angenommen werden darf [24,25]. Ueber die Verkehrstauglichkeit bei Patienten mit übermässiger Tagesschläfrigkeit bestehen in der Schweiz keine Richtlinien wie beispielsweise bei der Epilepsie. Gefährlich sind Patienten, welche ihre Tagesmüdigkeit unterschätzen und solche bei denen die Müdigkeit überraschend auftritt und nicht auf die Behandlung anspricht. In solchen Fällen muss das Führen eines Kraftfahrzeuges ärztlich untersagt werden solange die Behandlung nicht den gewünschten Erfolg zeigt.
Vor Beginn einer Behandlung sollten die Narkolepsie Symptome mittels eines "Tagebuches" während mindestens einer Woche dokumentiert werden. Während der Behandlung kann das Führen eines Tagebuchs den Patienten zu einer regelmässigen Lebensführung motivieren. Als Erstes muss der häufig gestörte Nachtschlaf verbessert werden, weil dadurch alle anderen Symptome ebenfalls günstig beeinflusst werden. Massnahmen wie Rhythmisierung des Tagesablaufes mit geplanten Schlafpausen, allenfalls eine Gewichtsabnahme, die Einnahme mehrerer kleiner Mahlzeiten bei kohlehydratarmer Diät, Alkoholabstinenz und regelmässiger Sport im Freien sollen der medikamentösen Therapie vorangestellt werden.
Die medikamentöse Therapie soll und kann nicht die völlige Symptomfreiheit zum Ziel haben. Die Beschwerden müssen soweit vermindern werden, dass die Ausübung des erlernten Berufes möglich bleibt. Es braucht Geduld, das richtige Medikament (s. Medikamente) und die niedrigst benötigte Dosierung zu finden. Es ist meistens möglich, die Symptome befriedigend zu mildern, wobei häufig eine Kombination verschiedener Medikamente nötig ist. Störungen des Nachtschlafs sollen zuerst behandelt werden. Wenn sichergestellt ist, dass kein Stimulantientabusus besteht oder die Stimulantien und andere schlafhemmende Mittel wie Beta-Blocker mit zentraler Wirkung nicht abends eingenommen werden empfehlen gewisse Autoren den vorübergehenden Einsatz von Benzodiazepinen [11]. Mit abendlichen kleinen Dosen von Phenothiazinen lässt sich eine allfällige residuelle Wirkung von Stimulantien blockieren [11].
Gammahydroxybuttersäure ist ein natürlich vorkommender Metabolit im Nervensystem welcher hauptsächlich fördernd auf den NREM-Schlaf wirkt und auch mit Erfolg bei Insomnie angewendet wurde. Beim Narkoleptiker bewirkte die Einnahme von Gammahydroxybuttersäure abends oder wiederholt während der Nacht [26,27,28] eine signifikante Reduktion von Kataplexien, hypnagogen Halluzinationen und Schlaflähmungen. Die Tagesschläfrigkeit wird auch etwas reduziert, was als Folge des verbesserten Nachtschlafs interpretiert wurde. Die Dosis der gleichzeitig verabreichten Stimulantien konnte häufig reduziert werden. Als Nebenwirkungen, wurden nach jahrelanger Medikamenteneinnahme eine passagere Enuresis, Schlafwandeln sowie eine Gewichtsabnahme, jedoch nie eine Gewöhnung beobachtet. Wir verwenden dieses Mittel bei Narkoleptiker hauptsächlich zur Verbesserung eines gestörten Nachtschlafes. Periodische Bewegungen im Schlaf (nächtlicher Myoklonus) werden durch niedrig dosiertes Madopar reduziert [29]. Obwohl dabei die Schlafstruktur kaum verändert wird, liess sich manchmal ein günstiger Einfluss auch auf die Tagesmüdigkeit nachweisen [30,31]. Die ursprünglichen Hoffnungen, welche in die Wirkung eines "Schlafhormons", wie z.B. das "Delta Sleep inducing Peptide" (DSIP) gesteckt wurden, haben sich bisher nicht erfüllt. Bei übermässiger Tagesschläfrigkeit werden einschleichend Stimulantien verordnet.
Eine ähnliche Wirkung haben Appetitzügler und kürzlich wurde mit Erfolg ein Alpha Stimulator (Modafinil) eingesetzt. Wegen der schlafhemmenden Wirkung sollen Stimulantien bevorzugt am Morgen und nicht später als bis 16.00 eingenommen werden. Bei Kindern dürfen Stimulantien nur am Morgen verabreicht werden, weil sonst Wachstumsstörungen resultieren können. Wegen der Toleranzentwicklung und Suchtgefahr empfehlen sich regelmässige Medikamentenpausen z.B. an Wochenenden. Gleichzeitig eingenommene antikataplektischen Mittel dürfen dabei nicht abrupt abgesetzt werden! Wichtig ist auch an die paradoxe Wirkung von hohen Stimulantien-Dosen zu denken, welche zu Schlafstörungen und folgedessen zu verstärkter Tagesschläfrigkeit führen. Bei nur leichter Tagesschläfrigkeit werden Ephedrin oder Nootropika wie Piracetam empfohlen. Als Mittel erster Wahl setzen wir den Appetitzügler Mazindol (Teronac) ein. Dieses Mittel wirkt etwas schwächer als Amphetamin, verursacht jedoch weniger Nebenwirkungen und soll weniger Toleranzentwicklung oder Abhängigkeit hervorrufen. In einer Dosierung von 0,5-4mg/Tg lässt sich die Tagesschläfrigkeit in ca 60%-80% der Narkoleptiker befriedigend behandeln.
Nebenwirkungen wie angegeben treten häufig auf, sind jedoch selten so ausgeprägt, dass die Behandlung abgebrochen werden muss [32,33]. Etwas stärker und während dem ganzen Tag wirksam ist Pemolin (Stimul) in einer einmaligen morgendlichen Dosierung von 50-100mg [11,34]. Bei ausgeprägter Schläfrigkeit muss dieses Mittel gelegentlich mit dem kurzfristig wirkenden Methylphenidat (Ritalin) kombiniert werden. Wenn die Schläfrigkeit nur zu bestimmten Zeiten am Tag auftritt ist Methylphenidat auch allein gut wirksam. Passagere Nebenwirkungen sind häufig, im Gegensatz zu Gesunden ist die Suchtpotenz bei Narkoleptikern jedoch gering. Meier-Ewert fand unter 300 Narkoleptikern nur einen einzigen, bei dem es im Laufe der Jahre zu einer Dosissteigerung auf 10 Tabletten Methylphenidat gekommen ist [10]. Eine pharmakologische Interaktion mit trizyklischen Antidepressiva macht bei einer Kombinationsbehandlung eine Dosis-reduktion des Stimulans auf 1/3 notwendig. Anlässlich der regelmässig durchzuführenden ärztlichen Kontrollen muss auf Zeichen psychotischer Entgleisung, als Hinweis auf eine Stimulantien-Intoxikation geachtet werden [35]. Umgekehrt sollte bei schizophreniformen Psychosen differentialdiagnostisch an eine Narkolepsie gedacht werden [36]. Beim endgültigen Absetzen von Stimulantien muss wegen der Rebound-Hypersomnie langsam ausgeschlichen werden.
Von den schlafhemmenden Mitteln dürfte das Modafinil ein zentraler Alpha 1 Agonist in Zukunft bei Narkolepsie-Patienten vermehrt eingesetzt werden. Dieses Mittel wurde in militärmedizinischen Labors in Frankreich entwickelt mit dem Ziel, wichtige militärische Funktionsträger im Ernstfall während 48 Stunden ohne Unterbruch wach zu halten. Es vermindert die Tagesschläfrigkeit signifikant sowohl bei Narkolepsie wie auch bei den verschiedenen Formen der idiopathischen Hypersomnie [37]. Während einer Behandlungsdauer von mehreren Jahren wurden keine relevanten Nebenwirkungen, insbesondere keine Schlafstörungen festgestellt und keine Toleranzentwicklung beobachtet. Selegilin (Deprenyl) ein MAO-B Hemmer zeigte ein ähnliches Wirkungsprofil wie die Amphetamine. Die Wirkung dieses Antiparkinson-Mittels auf die Tagesschläfrigkeit ist möglicherweise mehr auf Amphetamin-ähnliche Metaboliten zurückzuführen, welche im Urin, der damit behandelten Patienten nachgewiesen werden konnten als auf eine selektive MAO-B Hemmung [38]. Bei periodischer Hypersomnie wurde Lithium Carbonat mit Erfolg angewendet [1]. Die Lichttherapie mit dem Ziel eine Phasenverschiebung des zirkadianen Rhythmus hervorzurufen hat bei der Narkolepsie im Gegensatz zu der "Winter-Depression" keinen Effekt [39]
Zur Therapie der "REM-Phänomene" (Kataplexie, Schlaflähmung und hypnagoge Halluzinationen)
werden tricyclische Antidepressiva eingesetzt, welche den REM-Schlaf unterdrücken, indem sie die Wiederaufnahme von Serotonin bzw Adrenalin aus dem synaptischen Spalt hemmen. Die meisten Nebenwirkungen (Tabelle 4) sind passager. In Kombination mit Stimulantien kann es aber zu hypertensiven Krisen kommen und bei Langzeitbehandlung wurden Toleranzerscheinungen beobachtet. Beim Absetzen treten vermehrt Kataplexien und Depressionen auf, weshalb diese Mittel nicht kurzfristig am Wochenende zusammen mit den Stimulantien unterbrochen werden dürfen. Stattdessen ist für diese Medikamentengruppe während der Ferien eine Medikamenten-Pause einzulegen, wobei das Mittel langsam ausgeschlichen werden soll. Clomipramin (Anafranil) gilt als das Mittel erster Wahl, weil es in niedrigen Dosen am besten wirkt. In der parenteralen Form wird Clomipramin beim Status kataplektikus gebraucht. Mit etwas weniger anticholinergen Nebenwirkungen behaftet, jedoch auch schwächer wirksam ist Protryptilin (Vivactil) welches in der Schweiz über die Auslandapotheke aus den USA zu beziehen ist. Das ebenfalls schwächer wirksame Viloxazin ist ein Propranolol-Derivat, welches selektiv die Wiederaufnahme von Noradrenalin aus dem Synapsenspalt hemmt. Es vermindert den REM-Schlaf und unterdrückt somit ebenfalls die "REM-Phänomene" [40]. Es hat aber im Gegensatz zu den trizyklischen Antidepressiva keine anticholinergen Nebenwirkungen und verursacht auch keine Impotenz, weshalb wir dieses Mittel heute vermehrt auch zuerst einsetzen. Es muss ebenfalls über die Auslandapotheke aus der BRD bezogen werden. Von L-Tyrosin wurde an einer kleinen Patientenzahl über einen dramatischen Effekt berichtet [41], indem nach 6 Monaten Behandlung sowohl alle 4 Kardinalsymptome des Narkolepsie-Kataplexie-Syndroms wie auch die Schlafstörungen und die Depressionen verschwanden. Eine Doppelblindstudie ergab jedoch nur einen diskreten stimulierenden Effekt [42]. Zimeldine [43], Femoxetine [44], oder Fluoxetine [45] alle drei selektive "Wiederaufnahme-Blocker" von Serotonin ohne anticholinerge Nebenwirkungen bewirkten ebenfalls eine deutliche Reduktion der kataplektischen Attacken.